工伤保险将试点异地就医直接结算

工伤保险将试点异地就医直接结算财新

【财新网】今年4月1日起，全国部分地市将启动为期1年的工伤保险跨省异地就医直接结算试点。由人社部、财政部、国家卫健委联合印发的《关于开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作的通知》（下称《通知》）明确，依托全国工伤保险异地就医结算信息系统，试点地市人员持社保卡直接结算跨省异地就医住院工伤医疗费用、住院工伤康复费用和辅助器具配置费用。

截至2023年底，全国工伤保险参保人数达3.02亿人，首次突破3亿大关。据《工伤保险条例》，工伤职工享有医疗、康复、辅助器具配置、因工致残（一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费、一次性医疗补助金）等待遇。然而不少特殊高危职业如交通运输、建筑施工、机械制造，工作场景流动频繁且突发事故偶然性大，一旦出现工伤后就医必须自行垫付再返回参保地手工报销，带来诸多不便。

近年来直接结算的呼声渐起。在工伤保险省级统筹的趋势下，四川、广东等已在省内探索。今年2月，四川实施工伤保险省内异地就医费用联网结算，工伤职工经参保地社会保险经办机构同意，在参保地外其他市（州）的工伤保险协议医疗机构、康复机构发生的无第三方责任工伤医疗、工伤康复等省内异地就医费用，可以优先采取联网结算方式结算，不能联网结算的再采取手工报销方式。

北京市劳动能力鉴定中心会同天津市社保中心、河北省社保中心在去年3月发布《2023年度京津冀工伤保险协议机构名录》，确定了京津冀三地共741家工伤保险协议机构。职工在三地间办理异地居住就医申请、辅助器具配置申请等业务时，可自行选择上述工伤保险协议机构备案，无需再经就医地经办机构签章确认。

这次跨省直接结算率先在住院端和异地长期居住（工作）或转诊转院人员之间展开。《通知》要求，工伤职工需完成工伤认定、工伤复发确认、工伤康复确认或辅助器具配置确认，且满足在参保省外居住（工作）半年及以上，或限于医疗技术和设备不能诊治、符合转诊转院条件。此举更强调异地就医行为的“正当合理性”，从而规避非必要的无序就诊带来的资源挤兑。

具体来看，参保职工在跨省异地就医前，须先向参保地经办机构备案审核。就医过程发生的住院工伤医疗费、康复费执行就医地工伤保险诊疗项目和药品目录、工伤保险住院服务标准，辅助器具配置则执行参保地辅助器具配置目录有关规定。而住院伙食补助费和因异地转诊转院发生的到统筹区外的交通食宿费不纳入直接结算范围，由参保地经办机构按照参保地政策审核报销。

作为平衡分级诊疗的一种政策设计，异地就医享受的支付比例有所下降。例如安徽省六安市规定，转往市外工伤定点和非定点医疗机构治疗，医疗费用分别在标准基础扣减5％和10%比例报销。

伴随人员流动至就医地的，还有参保地的工伤保险基金，其中亦涉及各地对基金安全的利益考量。《通知》要求，跨省异地就医费用工伤保险基金支付部分在各省间先预付后清算，由参保省与就医省进行划拨。对拖欠预付金和清算资金的参保省，就医省可视情况向部级经办机构提出终止该参保省的直接结算业务。

另一方面，异地就医监管的成本较高、取证困难，违规处理难以落实，就医地相关部门监管动力与责任不清晰。《通知》提出，建立工伤医疗异地就医管理机制，双方以大额、高频次、备案期间备案地和参保地双向支出等为重点，强化费用数据稽核。

未来动向如何？根据《通知》部署，各省优先选择就医需求集中，管理服务水平和信息化程度较高的地市作为试点，数量控制在本省地市总数的40%以内；同时至少确定一家协议康复机构和一家辅助器具配置机构实现异地就医费用联网直接结算，联通一家上线一家。